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    【县域综合医改看河南】人多钱少怎么强基层?
    发布日期:2019-9-12   来源:中国卫生杂志   〖   小 〗   阅读次数:98 次  

    01

    从县级强到县域强

    启动三大“发动机”

    近年来,我国县级医院得到了飞速发展。数据显示,截至2018年,全国84%的县级医院达到二级医院水平,县域内就诊率达85%左右,逐步实现了大病不出县。与此同时,乡村两级却因为人才被向上虹吸,医疗服务能力下降,公卫服务因为缺少医疗的支撑而“流于形式”。为此,2019年3月,河南省卫生健康委发布《关于全面推进县域综合医改工作的通知》,以县域医疗中心建设、打造县域医共体和做实全生命周期健康服务为“三个发动机”,实现县域内医疗资源的“命运共同”,通过从县级强到县域强,逐步实现老百姓在家门口看病的愿望。


    县医院日子好了,村医“饿”跑了

    河南省信阳市息县曾是国家级贫困县,息县医改办副主任(红会副会长)杨威告诉记者,息县有113万人口,是典型的人口大县、财政小县,老百姓的医疗需求大,医疗资源却不足,主要体现在:县级医院普遍规模小、能力弱、床位有限。

    “从2014年开始,县级医院极速扩张,地多了,房子大了,床位数也翻倍了”,杨威说。县级医院“日子好过起来”,一定程度上解决了县域内就诊问题,但基层却受到冲击。“扩张需要人才,外面的毕业生不愿意来,县级医院只能虹吸基层医生”,老百姓不得不越级就诊、无序就诊。

    河南省周口市郸城县副县长肖炜告诉记者:“2018年,我们发现很多乡镇卫生院半死不活,生存十分困难,尤其是村卫生室,许多村医都‘饿’跑了,不再开展公卫服务,村卫生室已经名存实亡,有的甚至成了个人住宅,群众在家门口看病成为一纸空谈。”

    “急则治其标、缓则治其本。通过加大医疗保障好不容易实现了因病致贫人口迅速脱贫,如果不推进县域医改,过一段时间,老百姓很可能重新致贫、返贫”。郸城县卫生健康委主任付登霄说。


    县域医疗中心:打造优势学科

    县级医院作为县域龙头,能力要强,才能带动县域综合医改,实现大病不出县。为此,从今年开始,河南省重磅推出县域医疗中心建设试点。

    “今年5月底,我们已经收到省政府拨款,目前正在做具体预算,预算出来后需报省政府和省财政厅,批准之后正式实施。”郸城县人民医院院长于健告诉记者,2019年5月7日,河南省卫生健康委等8部门联合出台《关于印发河南省推进县域医疗中心建设指导意见的通知》提出,2019年要建设50个县域医疗中心,2020年覆盖所有县(市)。

    河南省卫生健康委主任阚全程告诉记者,“河南计划投入40亿元支持县域医疗中心建设,主要用于强化核心专科,打造优势学科,补齐薄弱专科,通过加强软硬件建设,提升疑难、急危重症疾病诊疗能力,提高医疗质量”,这样做,就是要让全部县域医疗中心达到“二级甲等”医院水平,一批达到三级水平。

    “我们医院以前急诊科没有重症监护室,无法充分满足急诊患者的需求,医院将利用此次机会,设立标准化的EICU(急诊重症监护室),进一步提升急救水平”。于健说。


    县域医共体:提高管理效能“必须走的路”

    “县级强不等于县域强,县医院爆满解决不了县域所有问题”,阚全程表示,必须通过建立县域医共体,构建整合型医疗卫生服务体系,实现老百姓就近就医。由于前些年探索的松散型医联体“利益不共同”,效果有限,所以河南瞄准的是紧密型县域医共体。以郸城县为例,2018年年底,该县把全县乡镇卫生院、村卫生室、民营医院分片组合,成立了以县人民医院、县中医院、县第二人民医院、县妇幼保健院4家医院为龙头的紧密型医疗健康集团。

    这里所说的“紧密”主要体现在外部治理和内部运行两大方面。郸城县建立了县域医疗集团管理委员会,代表政府履行规划、投入、监管、考核等责任,将人、财、物等的经营自主权赋予集团,以便“政府对集团管的更有效,集团总院长对内部管的更好”。郸城县医保局局长黄玉珍表示,医保将城乡居民医保资金按人头打包预付给医共体,实行“总额预算、季度预付、超支不补、结余留用”,目的就是为了打造利益共同体,倒逼集团带动基层,携手推进健康管理。

    在内部运行上,郸城县实行的是五不变(机构设置、行政隶属、法人身份、职能任务、财政供给不变)、七统一(绩效、业务、人才、行政、财务、物资、信息管理统一)。“五不变可以让医疗机构更好地发挥各自功能,七统一让运营管理能够同步进行,二者并不矛盾。”于健说。

    不过,这样的“紧密”也意味着权力、利益的重组,这就需要政府解放思想、牵头推进。阚全程认为,当前,县域医共体难以推进的地方,主要因为卫生健康行政部门认为集团拥有卫生院院长的任命权,等于削弱了自己的人事权;医保部门认为总额预付改革是对自己医保基金管理权的冲击;一些县医院院长则认为自己“拉上基层穷兄弟”,是一种负担。但这是“命运共同”、提高管理效能“必须走的路”,必须要“有大局观念,提高站位,要多动脑子设计,真正提高基层服务能力”。

    随着县域医共体建设的推进,更多乡镇卫生院开始焕发生机。

    由于有了人事权,郸城县人民医院选拔想干事、能干事、能干成事的优秀人才任乡镇卫生院院长,辖区乡镇卫生院的管理水平提升了。由于集团统一招聘使用人才,人才既可以在乡里工作,也可以到县医院工作,既解决了基层用人问题,又使人才“有了上升的希望,发展的空间”。

    “以前,李楼乡卫生院是全县服务最落后的卫生院之一,一下雨院子里就积满了水,人员待遇差,房屋破烂不堪。”郸城县第二医疗集团李楼乡卫生院院长代俊峰说,现在,李楼乡卫生院的服务能力提升了,老百姓认可度提高了,“门诊从2018年的每天100人增加到现在的300多人,住院患者更实现了从无到有”。

    “改革后,各集团控制不合理医疗费用增长的压力增大了,大多数都成立了医保监管中心,开展自查和互查,医保资金的浪费和骗保也得到了一定控制”。付登霄表示,郸城县乡镇卫生院的次均费用从2018年1月~5月的3042元,降到了今年同期的2503元,民营医院看病次均费用从2018年1月~5月的5300元减少到今年同期的4500元。


    全生命周期服务:以医促防 以防促医

    采访期间,记者在郸城县李楼乡卫生院见到了正在接受中医康复治疗的李楼乡土赵村木曹李庄村民董现良。6月8日一早,76岁的董现良突然走不了路,他的家庭医生赵丙朋立刻为他进行了检查,并和家医团队中的李楼乡卫生院签约医生刘智玉、县级签约医生王振联系,经绿色通道快速将董现良上转到了县中医院脑病二科住院治疗。董现良被确诊为脑梗死,在治疗13天后,已经可以拄拐行走了。鉴于病情稳定,6月21日,县中医院将董现良转到了李楼乡卫生院进行进一步康复治疗。

    保健康是河南县域医改的重要目标之一。基层医疗服务能力提升后,家庭医生签约服务不再是“签而不服”,公卫服务不用“总是吃闭门羹”,为老百姓提供全生命周期的健康服务开始落地。

    县域医共体成立后,一些牵头医院“脑筋开始转弯儿”,希望通过加强基层健康管理,把一些慢性期患者留在基层。郸城县中医院肿瘤血液科主任郝春芝说:“肿瘤患者化疗结束后需要维持观察、保守治疗。改革后,我们开始到卫生院进行技术指导,只有基层可以管好更多慢性期肿瘤患者,集团才有更多的医保结余可以用于分配。”

    村医提供家庭医生签约服务也不用单打独斗了。郸城县李楼村卫生室村医段应禄告诉记者,他所在的李楼村家庭医生签约服务团队一共由7个人组成,不仅可以通过网络或者电话咨询上级医生,提高医疗服务能力,而且还能获得患者信任,做公卫和健康管理更能得到理解,做得好收入也更高了。

    河南还把疾控等公卫专业人才纳入县域医共体建设之中,医共体设立公共卫生管理中心,统筹做好辖区居民的疾病预防控制、妇幼保健和慢性病长期照护等健康管理工作。

    郸城县疾控中心主任张吉志说:“县疾控中心选派副主任、县妇幼保健院选派副院长到4家医疗健康服务集团任专职副院长,专职负责集团公卫和妇幼保健体系建设,参加集团班子会,提出公卫工作计划、落实措施、督促检查”,这样可以通过加大对集团公卫、健康管理、健康促进的业务培训,更好地发挥公卫经费的作用,做好预防保健,降低县域参保人群等总发病率和就医成本。

    据悉,郸城县以提高群众获得健康教育服务为目标,补齐县域群众健康素养低这一短板。实施健康中国行活动,营造全社会健康促进和健康教育的浓厚氛围。目前,郸城县四大医疗集团正在创建健康促进医院,结合河南省健康促进“321”工作,实现防治管结合。

    “我们要从被动变为主动,实现平时健康有人管,需要服务有人帮,真正做到预防为主,上下联动,一步一个脚印做好改革。”阚全程说。

    02

    理清思路

    改革才能走得长远

    截至2018年年末,河南省总人口数达1.09亿,其中,居住在乡村的常住人口为4638万人。近年来,为满足数量庞大的农村人口的看病就医需求,河南卫生健康工作一直在夯实基层上持续发力。由“强县级”转向“强县域”的过程中,改革者们面临哪些困惑和困境,又有怎样的感悟和思考?


    “多一层”管医保,是利还是弊?

    在河南省着力构建紧密型医共体的诸多因素之中,保证医保基金“不穿底”,是重要的改革动力。记者在采访中了解到,2018年,河南省郸城县的县域内就诊率超过86%,而另外不足14%的外转患者,却花费了超过40%的城乡居民医保资金。

    基于此,郸城县在紧密型医共体改革中,专门在医健体集团内部组建了医保监管中心,负责对医共体成员单位和辖区内的民营医院开展检查和抽查,针对挂床、冒名顶替现象和合理用药、合理检查等进行监管。

    “医共体成立后,医保监管比原来多了集团这一层级。现在,我们的医保基金分为4级监管:县医保局,县卫生健康委,集团,社会舆论、院外监督员和媒体。”郸城县人民医院院长于健表示,目前,他所在的郸城县第一医疗健康服务集团的县域外转诊率从今年年初的7.97%降低到2.98%,民营医院住院次均费用同比下降20.22%、住院日均费用同比下降11.17%,其中的“头功”,当属医保监管中心。

    多了集团这一层监管者,自然有利于提升医保基金管理的专业度。但县级医疗机构只有审核的责任,并没有对应的奖惩或者管理权限,也就是说一旦发现问题,县级医院只能将相关材料报送给县卫生健康委和县医保局,没有监管权利;民营医院在医共体内部,除了接受医保基金审核,尚没有其他分工。这样的安排是否有违鼓励民营医院参与医共体建设的初衷?作为医共体牵头单位的县级医院,一旦民营医院出现骗保等问题,又是否应该承担相应的责任?

    郸城县卫生健康委主任付登霄认为,由于民营医院的资产所有者是个人,民营医院参与医共体建设,是机制上的合作,很难与集团做到人、财、物上的整合。按照郸城的改革思路,民营医院的医保基金分配和管理属于医共体,医保基金跟着病人走,由所属医疗集团按照购买服务的方式进行支付。除此之外,郸城县民营医院的日常管理由集团属地化管理,医疗业务指导、规范和监管等由集团负责。

    然而,改革脚步越是走在前头,一些问题就越需要想在前面。比如,医保基金结算“跟着病人走”,如何更好地设计集团内部和集团间的结算流程,让基金结算更加准确高效?怎样更合理地拨付医保基金、避免医院垫付?此外,在行政权责划分上,政府相关部门肩负医保基金管理职责,医共体集团可以开展内部管理,但并没有被赋予监管权力,更没有监管的责任和义务。因此,要做好医共体建设新形势下的医保基金管理,相关政府部门如何做到不是一放了之,而是科学监管?


    “先立后破”还是“先破后立”?

    今年3月底,河南省卫生健康委发布《关于全面推进县域综合医改工作的通知》,强调各地在推进紧密型医共体建设、整合城乡医疗卫生资源时,要按照“先立后破、不立不破”的要求,把握好改革的顺序和节奏。

    记者了解到,河南省息县从2018年10月开始,将紧密型医共体建设纳入重要议事日程,由息县人民医院和息县第二人民医院两家二级县级综合医院为牵头单位,县中医院和县保健院分别参与,组建两个县域医疗健康服务集团。为推进和保障改革,县卫生健康委很快将医院管理相关职能移交给了两大集团,从今年年初,医保资金也已开始打包支付给集团。

    然而,旧的机制已破,新机制却尚未建立。为了承接管理职能,两大医健集团开始筹建设置“一办五部”(党政办公室、医疗服务部、人力资源部、计划财务部、健康管理部、后勤保障部),但相关负责人员的人事安排迟迟未定。

    “‘先破后立’不失为一种改革思路,但它需要‘过渡期’,许多工作都处于‘边干边摸索’的状态。”息县卫生健康委医改办副主任杨威介绍,按照新的制度设计,医保资金已经从医健集团的“外部收入”变为“内部成本”,但在实际操作中,这样的观念转变尚未完成。其造成的直接结果是,今年第一季度,息县两大医健集团的医保资金花费已经超支,为接下来的管理敲响了警钟。

    杨威表示,接下来,集团相关人员会陆续任命到位,许多配套工作也将逐步捋顺和落实。但很多问题仍然需要探索,例如医保如何细化资金拨付,在推进上下转诊时,如何界定差异化报销标准?医共体建设之后,各层级医疗卫生机构分别可以收治哪些病种,如何明确病种价格等,也需要在利益博弈后,尽快形成统一共识。


    村级如何从改革中获益?

    采访中记者发现,紧密型医共体改革,让河南省许多乡镇卫生院的业务能力和服务量明显提升。然而,作为基层医疗体系“网底”的村一级医疗卫生机构,在改革中却少了点存在感。

    “开展医共体建设后,集团牵头医院的管理理念和水平很重要。总院长不仅要能力强、思路清晰,更重要的是要有大局意识。”河南省卫生健康委主任阚全程说,医共体改革后,县医院肩负着发展乡镇和村级卫生机构的责任,不应将其看作不良资产。配合总额预付,医保管理部门将医保基金拨给集团,这也倒逼县医院不能把所有钱都花在自己身上,要通过资源和患者下沉,把更多病人留在乡镇卫生院和村卫生室,才能结余更多的医保资金。“下一步,我们将按照县医院、乡镇卫生院和村卫生室的收治病种,并配合医保差异化报销、药品耗材一体化管理等手段,让各级机构通过种好‘自留地’和‘责任田’,回归各自功能定位。”

    为保证上述目标的实现,保障乡村两级机构在改革中力量不削弱,监管和考核就成为卫生健康行政部门职能转变的重头戏。原来,卫生部门传统的考核评价机制针对的是医疗机构,手段和目的很清晰。而接下来的考核评价对象是医共体,这对卫生行政部门来说是全新的挑战。“要实现新的管理目标,就需要一些新的方法和手段,比如实施院长年薪制、重新设定考核指标等。”付登霄说。

    支撑村卫生室发展的关键和根本在人才,而村医的老化和短缺问题,成为影响改革持续性和基层网底卫生服务水平的最大隐患。“村医问题的根本在于其农民身份,身份限制了乡村两级人才流动,不利于一体化管理,很难对优秀人才到村里工作产生吸引力。同时,现有执业助理以上资质的优秀村医职业前景不理想,缺乏上升空间,一入村医终身为村医,也是影响岗位号召力的因素。”阚全程说。

    退休村医保障差的问题也还没有解决。“村医65岁退休后,每月只有300元的补助以及农村居民养老。”郸城县副县长肖炜说,“改革还得慢慢来,作为国家级贫困县,我们的县级财政并不富裕,但是,对于民生领域的政策和资金投入,我们不会缺位,只会越来越多。”

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