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    DRG改革来临,医院要穿好这三件“大衣”过冬
    发布日期:2019-11-1   来源:医疗卫生财务会计经济研究   〖   小 〗   阅读次数:124 次  

    医保办发﹝2019﹞36号《关于印发疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点技术规范和分组方案的通知》(以下简称(通知))下发,同时公布《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》(以下简称《技术规范》)和《国家医疗保障DRG(CHS-DRG)分组方案》(以下简称《分组方案》),为医保支付方式改革“立柱架梁”。


    医保DRG与目前主流的DRG有什么差异?医保DRG支付会对医院带来什么影响和冲击?医保DRG支付倒逼医院“穿棉衣”?


    一、医保DRG与目前主流的DRG有什么差异?

    目前主流的四个DRG版本各有特点,主要侧重医疗质控绩效评价为主,主管部门以卫生健康主管部门牵头为主。医保部门参与度不高,没有成为医保部门支付的主流工具。医保DRG付费则不同,以医保部门为主导牵头,向价值医疗买单转变,所期望达到的目标是实现医-保-患三方共赢。通过医保 DRG 付费,医保基金不超支,使用效率更加高效,对医疗机构和医保患者的管理更加精准;医院方面诊疗行为更加规范,医疗支出得到合理补偿,医疗技术得到充分发展;患者方面享受高质量的医疗服务,减轻疾病经济负担,同时结算方式也更加便捷。

     

    二、医保DRG支付对医院带来什么影响和冲击?

    医保DRG预付费与传统的按照项目后付费不同,医院需要向价值管理要效益,向成本管控要效益,向病案首页管理要效益,从传统的追求粗放式追求增收的绩效激励模式,向追求内涵质量效益型转变,倒逼医院绩效激励重大变革。分析医保DRG支付对医院带来“十大影响和冲击”。


    (1)对医院管理模式的冲击

    原来医院管理模式,追求粗放式规模增长,通过扩大住院床位,降低入院门槛,提高住院规模虹吸效应,与医保按照项目后付费相适应;DRG支付按照预付费,需要追求内涵质量效益增长,更加关注精细化运营,加强成本管控为主导。


    (2)对追求增收的冲击

    科室要多得绩效,需要多收才能拿到,DRG付费推行,医院绩效模式不变,结果会造成刺激增收,医保不买单,导致增收不增效。所以,对绩效模式首先带来的冲击,就是绩效指导思想。医院绩效激励不能过分追求增收,应该增效,防止增收医保不买单导致不增效。


    (3)对病案首页质量的冲击

    DRG付费,病案首页成为付费的重要平均,向每份病历要效益,对于原来不关注病案首页质量,如果不熟悉DRG付费规则,主要诊断、次要诊断,以及并发症等,病案首页缺陷等,都直接影响到医保支付,对医院病案首页质量管理带来较大的冲击。


    (4)对病种结构的冲击

    现在医保按照总额预算与均次费用考核相结合的支付,对于中小基层医院来说,本来可以诊疗的疾病不敢接诊,担心费用超编,导致转诊上级医院,造成大医院虹吸效应越来越强,DRG收付费实行“同病同价”,有利于各级医院功能定位,确立学科建设和重点病种,对于医疗服务能不足,学科建设及病种与功能定位不匹配的医院冲击最大。要实现收入结构调整,关键需要学科建设引领,绩效激励需要向医疗服务能力提升为导向。


    (5)对平均占床日的冲击

    目前医院绩效考核过于侧重床位使用率,通过延长住院日可以提高床位使用率, DRG付费按照打包预付,医院绩效激励床位使用率,需要引导降低平均住院日,提高床位周转率为主。


    (6)对以技补医的冲击

    由于医疗收费价格不合理,活劳动人的价值不能体现,医技收费价格相对容易成本定价,通过提高使用效率可以获得收益,加上防范药占比超标,防范医疗纠纷,需要做不必要的“防御性”医技检查,被称为“以技补医”。DRG付费,医技检查做的多成本大,医院收益下降。


    (7)对药材比考核的冲击

    现在不怎么考核药占比和耗材比,代之而来的合理二字,原来医院对降低药品和耗材价格不怎么关注,降低了医院也得不到好处,因为医生的正向收入较低,反而放任自由。DRG付费则不同,医院需要关注药材成为成本,绩效需要加强控制。


    (8)对病种成本核算的冲击

    DRG付费,有了病种组的“买价”,作为医疗服务提供方,医院需要了解到底“卖价”多少才合理,急需清楚看病的病种成本是多少,才能“讨价还价”,连自己看病的“本钱”是多少都不清楚,绩效怎么引导考核?所以最大的冲击是算清病种成本。


    (9)对绩效核算模式的冲击

    DRG付费,是采取传统的刺激多收入和多项目的绩效模式,还是另谋他路,是最大的冲击。顺应医保买方市场变化,因应调整医院绩效核算模式,传统绩效核算模式需要迭代升级,誉方医管的《工作量效能》积分绩效模式,适应医院精细化运营机制转变。


    (10)对信息化建设的冲击

    DRG付费,需要关注量效和质效,量效包括业务量效率情况,涵盖门诊人次、入院判诊人次、出院人次、占用床日、手术级别人次等,质效包括医疗项目风险、DRG相关指标、成本控制、医德医风、患者满意度等,传统的手工模式效率不高,劳动强度大,公信力不高,对信息化建设提出了较大的冲击。誉方医管基于大数据技术,开发的医院精益绩效管理平台,不到满足基本的绩效管理功能需要,实现了与国家55项绩效考核的对接,拓展了DRG分组与质控绩效评价的功能,用于内部绩效考核,实现了向质控管理要效益。

     

    三、医院面对医保DRG支付准备 “穿棉衣”吗?

    面对医保DRG付费的影响和冲击,医院过冬“穿棉衣”准备好吗?需要准备“三大件”。


    1、第一大件:穿上“冲锋衣”

    医院要穿上 “冲锋衣”,做好防风御寒,关键需要加强观念转变,惯性运转的绩效管理模式不能适应DRG付费,需要练好内功,绩效引导增收转型增效,绩效激励向医疗服务能力价值提升倾斜转型。


    2、第二大件:备好“羽绒服”

    DRG支付虽然是“初秋”,秋天过冬天还会远吗?所以医院需要准备好过多的御寒服“羽绒服”,在真正实行DRG支付的时候,也就是对医院提出严峻过冬挑战的时刻,DRG支付是大势所趋所逼,医院无法改变大趋势,必须顺应才能实现医院永续运营。


    3、第三大件:选好“防寒帽”

    DRG支付,看似是医保局一家的事情,其实是我国的大政治,一切以人民健康为中心,实现伟大的“健康梦”是最大的民生,国家医保可以发挥重大的作用,DRG不但涉及到医院的“面子”和“票子”,还可能会影响到医院管理者的“帽子”,因此,医院管理者需要提高政治站位,有大局意识,实现与社会和谐互动。


    总之,DRG支付,对医院的影响和冲击是深远的,医院必须要有“危机”意识,需要未雨绸缪加快适应步伐,发挥绩效考核指挥棒的作用,让管理者、科室和医生学习理解成为重中之重,任重而道远。

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