云南省县域综合医改的动力，来自于改革之前基层医疗卫生机构面临的严峻形势。

2014年，临沧市卫生健康委副主任鲁天福还在临沧市云县卫生健康局工作。提起当时的状况，他说，“乡镇卫生院工作人员只有基本工资，没有绩效激励，留不住人。全市86个乡镇卫生院中有22个卫生院，不能也不敢收住病人。病人晚上到卫生院，敲窗说要看病，值班医生连床都不起，问问哪里痛，就说看不了，到县里去吧。”

另一方面，资源浪费、小病大治的情况屡见不鲜。“以前按项目付费，有量就能有收益。”云县人民医院院长罗开富说。

在这种情况下，患者不得不向上就诊，云南多地的医保基金都面临穿底风险。“临沧全市七县一区以前都是国家级贫困县，2015年贫困人口36.83万人，贫困发生率15.32%，因病返贫、因病致困成为如期实现脱贫摘帽的一道‘坎’。”临沧市副市长王美荣说。

为此，2014年，云县率先启动了县、乡、村医疗卫生服务一体化管理改革。随后，这项改革逐渐提质升级，成了如今备受关注的县域医共体建设，并在云南多地探索展开。但云南的医改实践者很快发现，医共体如果不走向紧密，不捆绑利益，难以持续发展和取得实效。因此，从2019年开始，以县域紧密型医共体建设和医共体内医保资金总额打包支付改革为主要载体和抓手的县域综合改革，开始在云南多地探索推进。目前，云南省共有42个县入围了全国紧密型县域医疗卫生共同体建设试点县名单。

采访中，记者发现，一些试点县医共体建设的“架子”已经搭起来了。以云县为例，云县以县人民医院为龙头，与县中医医院、12个乡（镇）卫生院、194个村卫生室建立紧密型医共体。在外部，云县成立县级公立医院管理委员会和医共体理事会，将乡（镇）卫生院管理权、经营权、人事权和分配权下放至医共体。在内部，医共体成立县乡村医疗卫生服务一体化管理中心，实行人力资源与绩效管理、质控管理、信息化建设、药械业务管理、医保基金管理、科室垂直管理、公共卫生服务管理等“七统一”管理模式。

罗开富告诉记者，医共体的建设重点应该以服务为主线，抓好人事管理和质量安全管理两个关键点。

比如，“改革前县人民医院和县中医院是竞争关系，中医院只能更多发展西医，才能养活自己。改革后，医共体把县人民医院的中医科和中医生全部转到中医院，建立了中医诊疗中心，实现了资源整合，壮大了中医队伍。”

虽然云县中医院没有牵头建立医共体，但县域内的中医药服务不仅没有削弱，反而得到了增强。云县中医院副院长王顺梅告诉记者：“改革后，中医院主要以中医为主。医共体内，采取一套绩效分配方案，兼顾中医特色。”

王顺梅表示，乡村两级的中医药服务版块，也全部交给县中医院来做。“我们对基层进行集中培训带教，利用门诊中药处方占比、中医药服务收入占比、中药口服率等指标对乡村进行考核。2013年时，全县只有一家乡镇卫生院能提供中药饮片服务。现在，中医药服务实现了乡镇全覆盖，乡镇卫生院最多能提供38项中医适宜技术，80%以上的村卫生室能够提供至少6项以上中医适宜技术。”

云县爱华镇头道水村卫生室村医李金明对此深有感触：“改革后，我们主要发展中医药，比如中风后可以吃中草药溶栓，还能承接上级医院的康复患者。现在，卫生室每天的病人量增加到了30多位，比2015年翻了一倍”。

通过以服务为主线。医共体内部不仅实现了人员调配、重点倾斜，还实现了成员单位的统一质量管理。在云县，除了中医诊疗，县域医共体内还以胸痛诊治、院前急救等服务为突破口，实现了这些领域的县域资源贯通、“人员组团服务”。

随着紧密型县域医共体建设的推广，云南省的一些试点县开始探索医保总额支付方式改革，以期实现由“治病挣钱”向“防病省钱”转变，有效控制医疗费用不合理增长。以祥云县为例，该县2019年实施了“以收定支、总额打包、结余留用、超支自担”的城乡居民基本医疗保险支付方式改革。

“扣除大病保险基金和乡村医生家医签约服务费后，留4.5%的医保基金给民营医疗机构，其他的医保基金都打包给医共体。其中，居民县外就诊费用也纳入打包中，一旦超支，全部由医共体自己负责。进而倒逼医共体努力提高能力，留住县外转诊病人”，祥云县医保局局长杨曦丽说。

为了避免打包支付改革之后，牵头医院虹吸基层资源，2019年5月，云南省医保局、财政厅、卫健委、人社厅共同发布《关于印发开展县域内城乡居民医疗保障资金按人头打包付费试点工作的指导意见的通知》要求，乡村两级医保额度必须占总打包额度的20%。

对于这项改革，当务之急是解决好如何结余留用。祥云县人民医院院长杨兆伟说：“结余留用对提高医疗机构节约成本的意识，具有非常大的作用”，但“医保资金是老百姓的保命钱，有专门的管理规定，这就让一旦真有结余，如何留用成了一个大问题。

对此，云南省定下两条原则：在符合医疗规范和医疗原则下，结余才可留用；结余留用资金要向基层倾斜。杨曦丽告诉记者，依据此原则，祥云县由医共体制定结余留用方案，报县政府同意后实施，从而给医共体以充分的自主权。“也许有人会说，医保局把钱都给医共体了，是不是轻松了很多”？其实，把预算权力下放给医共体后，医保局承担的监管和考核责任更重，必须重新建立一整套监督考核方案。”

比如，对于医疗机构来说，改革后，医保资金从收入变成了成本，可能从小病大治走向大病小治。为此，云南省规定，将年度打包资金额度的80%按季度于首月预拨给医共体牵头医疗机构，剩余20%通过考核医共体医疗服务质量和能力年底结算，以避免医保资金“一包了之”。

祥云县人民医院副院长熊海涛说：“医共体成立了医保管理中心，根据质量、控费、治病向防病转变的成效、群众满意度等维度，对成员单位进行考核，从业务上做好监管。”这样一来，医保基金监管等于多了一道防线。杨曦丽认为，“过去，医保部门直接监管医疗机构，人力物力投入较大。改革后，既有医保部门的行政监管，又有卫生部门的行业监管，还有医共体内部监管，从点对点分散式监管转向内外联动全方位系统性监管，医保基金不仅更安全，效率也更高了。”

在云南，由于政策的变化，医疗机构的行为也发生了变化，医共体正通过多种措施把政策理念传导给各成员单位。

为了提高基层首诊能力，医共体牵头医院的医生普遍到乡镇进行帮扶。祥云县人民医院呼吸与危重症医学科副主任李锋正在禾甸中心卫生院帮扶，“以前下乡是不定期的，模式就是理论授课。现在，至少要半年，每天都在这里，更方便做好操作技能培训”。禾甸中心卫生院医生杨永林说：“培训时，我们哪里做得不到位，李主任都会现场指导和考核。下次培训还必须参加，从而实现技能的一次又一次强化。”

一些试点县还进行了人事薪酬分配制度改革。祥云县人民医院院长杨兆伟告诉记者，改革后，医保按DRG结算，因此，医共体引导县级医院医生向高精尖诊疗发起冲击。2019年1月~6月，祥云县医共体总院CMI值（病例组合数，DRGs中反映诊疗能力的指标）为1.11，同比提高0.06，DRG组数558组，同比增加55组，三四级手术例数1611例，同比增加29.7%。

乡镇卫生院的薪酬水平也普遍提升。幸福镇中心卫生院院长饶红军告诉记者：“改革后，医护人员绩效工资平均一个月3000元，最高的能拿到6000多元，加上基本工资，一个月平均能拿到一万元左右。”而且，由于医共体对卫生院实行单病种结算，所以卫生院要求医生“如果门诊可以解决，就尽量不住院，主要考核的是合理诊疗的指标，绩效跟收入不挂钩。”

为了把双向转诊做好，一些试点县还大力推进信息化建设。“以一个数据平台来实现信息互联互通，共享平台开放的诊疗数据、电子病历以及居民健康档案，支撑远程医疗、双向转诊和监管。”杨兆伟说，信息化能帮上大忙，“2017年没有普及信息系统，病人转上去，基层医生要手写单子。现在转上去后，可以把病人病史、用药信息等数据都传上去，病人在路上时，县级医生就能看见信息，怎么处理，心里提前就有了数。”

通过改革，云南的老百姓已经开始受益。10月9日，记者在幸福镇中心卫生院见到了石兆政。5天前，他因被玻璃划伤，来到卫生院，医生给他进行了包扎，这一天他来卫生院复查。“以前，卫生院连个片子也看不了。现在医生水平挺好，态度也好。卫生院的老房子都不用了，医疗条件变好了。”石兆政说。

老百姓的费用负担也在逐步减轻。据罗开富介绍：“目前，云县县域外转诊住院率控制在10%以内，县域内参保人员住院率控制在12%以内。2019年1月~8月，医共体内住院23004人次，同比减少25.78%，住院总费用11934.1万元，同比减少0.19%，住院统筹支出8480.83万元，同比减少2.19%。云县医共体医保基金结余合计1767万元，结余率达10.97%。”

在祥云县县长黑尚锋看来，办好医改，不仅仅可以解决当地居民的看病就医问题，“优质医疗本身就是一种生产力，可以增加一个地方的吸引力”。他说，“把医改办好，会改变整个祥云的投资环境、营商环境，有了优质的医疗资源、教育资源，更多人会愿意到祥云投资、居住。所以说，社会事业也是一种生产力。”

今年4月，云南省医保局、财政厅、卫健委、人社厅联合发布《关于印发开展县域内城乡居民医疗保障资金按人头打包付费试点工作的指导意见的通知》，文件明确，“医共体在确保按政策规定和医学原则提供合理医疗服务的前提下，结余资金由医共体成员单位按规定合理使用”。

据记者了解，医保资金打包支付给医共体，并可以结余留用，相当于医疗服务提供方由原来“花医保的钱”变为“花自己的钱”，这无疑能够激励医疗机构合理控费，遏制其“做大收入”的冲动。但在基金监管部门看来，这样的政策突破，并不那么顺理成章。

云南省祥云县医保局局长杨曦丽说，关于医保基金结余留用的争议和交锋，已经持续了十多年。“对于医保基金、社保基金、养老金等基金，我们国家管理非常严格，不可以挪用或改变性质。医院渴求结余留用、激励控费，并将节约的成本用于自身建设，但医保、财政最纠结的问题就是结余能否留用，因为这不符合基金管理的基本原则。”在全国层面，为保障推动医药卫生体制综合改革，国家专门为医保基金结余留用“松绑”，云南省也据此出台文件，用医保资金打包付费杠杆，撬动“三医联动”向纵深推进。

然而，云南省虽然框定了医保资金结余留用的大原则，但具体使用办法，《通知》仅提出“由医共体制定，按管理权限报批后执行。”那么，结余的资金到底可以用在哪些方面？是否可以给医务人员“发奖金”？

云南省祥云县卫生健康局局长杨武说，改革中碰到的医保基金结余留用问题，让卫生、医保、财政部门都经历了一个思想重新认识的过程，不断磨合之后，大家最终达成了共识。“其实，大家对医保基金的根本认识是统一的，这是老百姓的保命钱，必须依法依规用好。虽然可以结余留用，但作为绩效发了、分了，这是肯定不行的。”目前，在基金使用指向上，将这笔钱用于扶植中医药、妇幼保健、慢病管理、人才培养、信息化建设等方面，是各方都比较认同的做法。

作为医共体牵头医院的总院长，云南省祥云县人民医院院长杨兆伟对于医共体结余资金的使用分配具有“提案权”。在他看来，医保基金的结余只能是“适当”的结余，如果追求大量的结余，有可能带来治疗不足的问题。因此，要把该用的钱用在老百姓身上，通过转变思路，把这笔保命钱真正用好。“如果今年年底真有资金结余，我们会将这笔资金向基层倾斜，通过为基层购入设备、开展诊疗项目和进行针对性人才培养等举措，提升基层服务能力。”

医保资金打包付费改革，旨在通过建立利益纽带，让县域医共体真正成为利益和责任共同体。运行新机制下，医共体内各级医疗卫生机构有了共同努力、主动控费的动力，那么，为了追求结余资金最大化，医疗机构是否会以牺牲医疗质量为代价换取改革“红利”，甚至出现推诿病人的情况呢？

“我们也担心，医保资金总额打包、结余留用前提下，医共体会过度控制医疗成本，导致‘大病小治’，引发群众不满，甚至出现医疗事故频发等严重问题。”云南省临沧市副市长王美荣说，要预防这种情况发生，就要建立严格的医疗服务质量监督机制，积极防控风险。

在医保基金打包付费改革中，有人质疑，资金监管权“下放”医共体后，医保局可能会被“架空”。对此，云南省临沧市医保局局长查天云并不认同。

查天云表示，医保局和医共体，对医疗机构的医保基金管理负有不同的监管责任，医保和医疗机构是协议管理，与行业主管不一样，协议管理更在乎经济效益问题，而行业管理更在乎行业规范问题。改革后，行业管理关卡前置，行业更加规范，医保部门则在事前、事中、事后加强监管，效率更高。“下一步，我们将以群众看病就医满意度评价作为抓手和衡量改革成效的标准，考量医务人员服务态度、是否减轻群众负担、是否‘大病小治’等，关注医共体日常运行情况，并定期预警分析。可以说，改革后的监管工作，更加需要统筹安排，更加复杂和艰巨。”

在云南省云县人民医院院长罗开富看来，医保支付方式改革，并不意味着一定会带来医疗质量缩水和推诿病人的情况。据介绍，云县在预留当年可使用指标1%，并下达给医联体成员单位打包额度后，将剩余的城乡居民医保基金整体打包给医共体管理使用，也就是说，参保人员县外就医产生的医保费用，也被打在了“包”里。罗开富算了一笔账，在云县，参保人员县外就医约占医保打包额度的30%，医共体努力的方向，就是要把这块“蛋糕”缩小，让更多的病人、更多医保资金留在云县。“看病就医，老百姓都会‘用脚投票’，如果我们服务不好，病人往县外流失，上述目标就很难实现。”罗开富说。

云南省云县副县长王应森表示，随着县域综合医改往纵深推进，未来还要给医共体再放权，赋予医共体牵头单位更便捷、更有效、更好操作的自主管理权限。与此同时，从政府层面，对医共体牵头医院和成员单位，还将建立更加科学有效的监管机制，制定更加明确、细化的考核指标，用制度更好地保障服务和运行。

通过加强疾病预防和健康管理，科学应用和适当结余医保资金，也是云南启动医保资金打包付费改革的题中之义。今年9月，云南省在祥云县召开全省县域内城乡居民医保资金打包付费改革暨医共体建设现场推进会，云南省副省长李玛琳指出，同步开展两项改革，将倒逼医共体统筹考虑医疗和公共卫生的关系，统筹考虑治病和防病的关系，统筹考虑“龙头”和“网底”的关系。

记者在祥云县采访时了解到，该县将县中医医院、县妇幼保健计划生育服务中心、县疾控中心都统一纳入医共体管理。为打破“防治两张皮”的现状，2020年，该县计划将公共卫生经费，整体打包划拨给医共体牵头单位。

祥云县人民医院副院长杨有学认为，这意味着医共体被赋予了更多权利，同时也代表着更多责任。据了解，该县医共体医保打包付费两年来，医保基金不合理增长得到有效控制，2018年结余179万元，2019年预计结余700余万元，但这些结余，并不一定合理。“医保基金结余要想科学，防和治必须结合起来，到那时，结余下来的钱才是合理的。如果将基本公共卫生服务职责和经费一起打包到医共体，我们未来做评价时，要重新设计考核体系，推动医务人员转变观念，尤其要通过考核和绩效指挥棒，让基层进一步承担起健康管理职能。”

“防”和“治”的融合，还需要技术手段作支撑。“我们现在一直想把公共卫生的信息化系统，和医共体的系统打通，并与上级部门做好对接。”杨武说，国家对公共卫生工作有明确考核要求，公卫人员须将工作信息录入系统，以便上级部门认定考核。但公卫、妇幼、慢病等信息填报系统不同，信息孤岛多，为鼓励医务人员做好公共卫生和健康管理工作，减轻信息录入工作负担，祥云县计划重新进行软件开发，将公卫版块纳入医共体信息系统，但新系统需要与多个上级部门做好连通，否则就会直接影响下一步考核。

“从国家和省里的角度，通过支付方式改革，促进医疗机构主动实施疾病早预防、早发现、早控制，健全医防结合的生命全周期健康管理体系。在具体落实过程中，按照规划，我们还是要先把医疗服务这部分工作捋顺，再考虑公共卫生，以实现改革的分步推进。”杨武说。