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    2020,观察中国医改的9个维度
    发布日期:2020-1-3   来源:八点健闻   〖   小 〗   阅读次数:144 次  

        2019年末,一位朋友和我们电话,说他89岁的母亲中风住院,一个月内被迫转院三次。每次转院时,母亲均未脱险。但在医院方面,要么说是住院天数有限制,要么说是住院费用有上限。

        朋友说,打电话不是为了抱怨,而是想问问,原因是什么?能解决吗?需要多长时间解决?

        回溯2019,中国医改波澜壮阔:药品带量集采,医保目录谈判及动态调整,启动医保版DRGs试点,医联体及医共体两级诊疗机制,给社会办医国民待遇,促进医生自由流动,全国统一的电子医保卡和电子健康卡,国产新药PD-1抑制剂上市……

        所有这些励精图治的宏大图景,却不幸在这一年底与一件悲剧性的个体事件相遇。这再次表明,无论我们如何相信理性的力量,但现实依然以它的悲伤和深沉,以它天然的不完美、不确定挑战我们的信仰。

        悲剧性事件在世界医改史上屡见不鲜。无论是“社会主义医疗典范”的英国NHS体制,还是“平等主义模范”的加拿大NHI体制,都出现过个别患者在一个看似强大完善的体系中四处碰壁,乃至不得医治而死的悲剧。再放眼德国、法国、日本、斯堪的纳维亚诸国,这些在WHO医疗体系评级中名列前茅的国家医保体系,在其建立、修正与演进过程中,无一不持续地充满冲突。

        我们看到,现实中的悲剧与冲突,为世界各国提供了改革的动力,提供了难得的政治契机与时间窗口。在中国,发生在2019年底的悲剧事件,是漫长历史演进的偶发性后果,它们固然给改革者造成了压力,但也为改革注入了更大的外部动力。自庙堂之高,至江湖之远,全民对医疗改革的呼声高涨,这正是前所未有的机遇。

        中国自1998年起启动城镇职工医保,于2003年发起新农村合作医疗,又于2007年开展城镇居民医保,从而以三大体系覆盖了几乎全部国民。这一路径,符合世界各国医改的路径——即先以覆盖起步,从而首先达成社会的伦理目标:所有国民均有享受医疗保障的权利,国家应实现对全体国民的医保覆盖。

        在伦理目标之外,一个覆盖全民的统一医保体系还具有天然的经济优势——可以促成“单一购买人”的诞生,并以其强大谈判力,与以医院、药企为主体的供给方进行强势谈判,从而形成有利于患者和支付方的医药市场价格。

        在中国,这一改革并不顺利。城镇职工、城镇居民及新农合三大医保体系长期没有完全打通,长期难以形成真正的单一购买人。从而,在过去十年,支付方缺乏与供给方的谈判力量。

        2018年国家医保局成立,集合了三大医保体系,成为真正的单一购买人。人们很快看见,如同所有显性及隐性地采取单一医保体系的国家一样,国家医保局同时在两线突围:一是针对药品供给方展开供需谈判,此举收效显著,虚高了数十年的中国药价在2019年轰然倒塌;一是针对医院和医生,这一供需谈判才刚展开,而尤为复杂艰难。

        为什么?

        原因有二。其一,相比有形的医药产品,以人力资本和劳动为基础的医疗服务天然难以量化。DRGs已将对医疗服务的量化做到极致,但仍有不少难以企及之处。

        其二,作为中国医疗服务主体的公立医院,长期以来是一个角色分裂的存在:上世纪八十年代起,自由市场理念风行,中国公立医疗体系一度奉市场机制为圭臬。此后数十年,公立医院一方面仍存体制内的身份,并被作为事业单位严格管理,另一方面却被完全推向市场,成为在市场中拼杀的企业。

        于是,在相当长的时期内,中国以地市为统筹单位的分散的医保基金,都在面对名为公立、实为私营的万余家公立医院。在这一高度分散的医疗市场供需谈判中,医保方长期处于力有不逮的状态。

        2018年,国家医保局设立,形势发生重大逆转。谈判桌的这一边,过去的数百个医保谈判人,已经集中为一个强大的单一谈判人和购买人;谈判桌的另一边,作为供给方的医院,却至今尚未形成明晰、集中的谈判代理机制。

        这一局面,表面上对医院和医生群体不利,实质上是对全局不利。这是因为,“医保-医院”谈判绝非一场你死我活的斗争,而在于寻求一种持续、动态的供需平衡——这正是世间辩证法。平衡的过程,也即合理的医疗服务价格形成的过程,虚高的药价被降下来后,医生应该获得更具竞争力的阳光化收入。平衡的结果,既决定支付方的成本,亦将决定供给方的行为模式,而供给方的医疗服务行为,又将影响中国亿万患者的就医体验。

        展望2020,我们可能看到:

        中国医改的主导者依然是医保。改革主线仍将延续医保—医药、医保—医院的两大供需谈判市场,后者将尤其是重中之重—— 一个强大的国家层面的单一购买人,集中代表建立在各省、地市医保统筹基础上的数百个医保基金单位,将持续、常态化地与医药、医院供给方展开谈判。

        一个长期角色分裂的公立医院体系,将藉由强大的“单一购买人”之力,被逐步拉回到名副其实的公共服务体系。此种情形,我们在四十年代NHS初创时看到过——英国政府将医院逐步公有化,并最终将原地方医院、私立医院和慈善医院的医生,全部转化为政府雇员。

        一个逐步被拉回真正公共服务框架的公立医院系统,通过自身的服务能力,将奋力竞争医保基金(也包括患者自付费用)。但这个体系势必要建立集中、有效的谈判代理人制度,非此不能保障医院与医生的权益,亦非此不能最终保障患者的权益。

        一个发展缓慢、但仍在持续演进的民营医疗市场。它的繁荣与机遇,将主要取决于医生人力资源的解放与自由流动——只有面对自由流动的医生人力资源,民营医疗与公立医疗才能拥有真正平等的竞争规则。

        一个激烈整合的医药和医械市场。如今的数千家药企将在未来数年持续削减。最终,这一数字可能缩减到一千家以下。这些企业将通过真正的产品研发与升级,为患者提供疗效更好的产品,而非灰色市场手段,来构建真正的竞争力。同样,它们也要做好一切准备,以面对与单一购买人的持续供需谈判。

        一个产业规模不大,但却格外重要的医疗信息化市场。这是因为,所有的供需谈判,所有的规则建立、利益重组,均不再能依靠抽象的道德约束和口号,而必须依靠真实、完整、有效、共享的信息和数据。

        一个继续演进的互联网医疗市场。同样,在医生人力资源真正解放之前,这个市场的发展不会太快。

        一个雄心勃勃的互联网医药市场。同样,它的真正爆发,仍要等待医保—医药、医保—医院两大供需市场的改革突破。

        最后,一个永远都在感恩与埋怨、热盼与失望之间摇摆纠结的患者人群。从最大的统计层面,这个人群等同于我国的全体国民。在全部宏大而精致的医保体系中,他们看似处于模糊的地位——作为消费者,他们的需求满足很大程度上取决于医院和医生;作为支付人,他们被动选择了医保作为其代理人。这个人群,包括你,包括我,是所有体系的真正主角,是全部改革成效的终极指针。

        站在2020年的第一天,我们祝福每一个人,在生病的时候,能够找到治病的药,能够付得起钱,能够获得良好的医疗服务。

        在漫长的人类历史长河中,面对疾病时,生比死更偶然。

        比如说,药物是人类对抗死神的最重要武器之一,而现代制药工业的历史不过200年。1820年,第一代治疗疟疾的特效药奎宁才被生产出来,在此之前,一旦爆发疟疾,就是大面积的人口消亡。

        即便到了现在,有时候也无法准确解释,疾病会在什么时间降临到谁的身上。某种意义上,那些不幸患病离世的人,是此世间我们其他人的替身,因为他们被选中,所以我们还活着。对他们的治疗经验,最终也将造福于我们。

        祝福他们,也就是祝福我们自己。

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